近日，北京大学第三医院肿瘤内科主治医师张煜在网络发帖，质疑肿瘤治疗存“黑幕”引起舆论热议。19日晚，国家卫生健康委发布消息，立即开展肿瘤治疗有关网络信息调查处置工作，相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。
肿瘤治疗存在哪些乱象？“超纲”治疗是存心牟利还是拯救生命的努力？“新华视点”记者采访了多位三甲医院负责人及医生。
本文转载自微信公众号“新华视点”（id：xhsxhsd），原文首发于2021年4月23日，原标题为《三问肿瘤治疗！》。4月2日，北京大学第三医院肿瘤内科主治医师张煜用自有账号在“知乎”平台公开质疑有些医生“蓄意诱骗治疗”。4月18日，张煜又发表长文，题为《写给我挚爱的国家和众多肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家早日设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》。张煜在文中还举报了上海交通大学医学院附属新华医院普外科副主任医师陆巍。据了解，陆巍目前正处于被调查阶段。此前他从海南回到上海后没有“上岗”，关于其是否违规用药、是否违背医德、是否通过诱导患者治疗牟利等，院方目前正在全面开展相关情况的核查工作。来自青海的胃癌晚期病人马进仓，是张煜文章中提到的一个具体案例。马进仓的女儿马荣表示，在医生的推荐下，家庭条件普通的马进仓接受了近2万元的基因检测以及在院外花费了7.5万元，接受nk治疗。马荣说，2020年7月末，他们从陆巍医生口中得知医院里就有一个打了nk针好转的病人。“陆医生说他的病人打完针，病灶都消失了。后来还专门打电话给我，详细讲解了这个针的好处和效果，还提到这个针给别人打一针5万多元，因为打针机构的负责人是他熟人，如果我们打就给我们便宜一点，一针3万元，我也抱了一丝希望 。”马荣说，出于对医生的完全信任，他们接受了这种细胞疗法。据了解，nk治疗是通过采血来采集病人体内的细胞，扩增、激活后再注射回患者体内来杀灭肿瘤细胞。中国科学院大学附属肿瘤医院血液科主任谭亚敏表示，nk细胞输注属于免疫细胞疗法。免疫细胞治疗是肿瘤领域里的热点研究方向，但目前基本属于临床研究项目，患者入组参与的临床研究需要经过严格的伦理审批，并且为免费使用，国家药监部门并没有批准nk细胞治疗可以用于临床肿瘤的正式治疗。马荣提到，她后来拿着陆巍的处方和治疗方案又咨询了其他肿瘤科医生，得到的回复是处方里有三种抗肿瘤药物对马进仓的病情没有任何效果，nk治疗方案也并不可靠。记者采访了解，类似细胞疗法的“超纲”治疗，以及其他超适应证用药、未按照临床指南治疗在肿瘤终末期患者治疗中较为常见。上海一高校相关研究所负责人表示，肿瘤治疗复杂且不少晚期患者治疗效果不理想，无论是患者及家属，还是医生都有尝试新药物或是前沿方案为患者争取最后机会的想法。但是不排除部分医生是因为专业知识欠缺，导致治疗方案出现偏差，达不到预期。“不排除个别医生道德缺失、单纯为了追求利益，但我认为不是主流。”浙江一家三甲医院负责人表示，该个案真相如何、如何判断，还是要看最终的调查结果。“花了这么多钱治疗，爸爸还是走了。”面对亲人的离世，马荣十分遗憾。多位受访临床医生认为，肿瘤是医患双方共同的敌人。虽然现在已不再是“谈癌色变”的时代，但癌症的治疗依然是艰难的医学课题，公众应理性地看待医学的局限性。奋力挽救患者生命的前提下，患者及家属知情权的问题变得十分突出。“个性化方案多少会有‘搏一搏’的成分，这就要求医生首先要确保患者的知情权，充分解释不同选择的利弊和风险，尊重患者本人和家属意愿，做到保持沟通、医患共商。”浙江一家三甲医院负责人说。多位医生认为，大多数患者都是信任医生、通情达理的，引发质疑和不满的，往往是不规范的治疗过程、不充分的沟通方式。中国科学院大学附属肿瘤医院党委书记程向东表示，减少肿瘤治疗过度医疗需要严格落实肿瘤治疗规范，包括加强院内处方审核评议等方式，严格对医生处方的监管审核，将肿瘤终末期患者的超适应证用药和疗法、辅助用药等作为监管重点。今年3月1日开始，我国《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》正式实施，对医疗机构内抗肿瘤药物的遴选、采购、储存、处方、调配、临床应用和药物评价等，进行全过程管理。关于个性化方案、超适应证使用等问题，管理办法规定：在尚无更好治疗手段等特殊情况下，应当制订相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的循证医学证据，依次是其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。“以患者的获益而非自身利益为出发点，并在患者家属充分知情同意的前提下开展治疗，这样无论最终结果如何，相信大部分通情达理的患者家属都能接受。”程向东说。同时，多位临床医生表示，严格查处违规案例的同时也要避免矫枉过正。严格划分错误过时与前沿探索的治疗边界，避免让医生只敢采取防御性的保守疗法，减缓医学进步的脚步。在监管中，既要严格制定和落实肿瘤治疗规范的红线，同时也要尊重医学实践的客观规律，给予医生尝试创新药物和个性化治疗方案一定空间。张煜医生的网帖更引发医疗界诸多争议，有专家高度认可支持，也有专家表示质疑，认为言过其实。“医疗是专业门槛比较高的行业，正是由于信息的不对称，医患之间存在一些不理解、不信任。我们需要更多敢说话、说真话的‘张医生’，把一些问题拿出来讨论，引起社会和管理部门的重视，向规范化方向发展。更为重要的是，这些讨论内容对公众也是一次医学知识的科普。”浙江省社会学会会长杨建华表示。“加强监管、出台规范是医疗行业的共识，希望相关部门彻查乱开药、利益关联等违背医德和行医规范的行为，对于失德、违规等问题要严肃彻查绝不姑息，让医疗环境清朗、医患关系和谐。”受访临床医生表示，张煜的出发点是好的，但希望公众不要曲解，认为肿瘤科医生是“天下乌鸦一般黑”。中国医学科学院肿瘤医院防癌体检中心副主任医师毕晓峰介绍，事实上，与10年前相比，我国的总体癌症5年生存率明显上升。国家癌症中心发布的数据显示，我国总体癌症5年生存率已经从2003年至2005年的30.9%上升到2012年至2015年的40.5%。中国临床肿瘤学会监事会监事长马军表示，很大一部分肿瘤患者都可以通过治疗获得很好的预后，甚至长期“带癌生存”。同时，也绝不是患者得了肿瘤，就会经历“过度治疗”“倾家荡产”。“医疗改革正在持续进行，创新是永远的话题。社会进步必然会遇到很多问题，我们应面对问题并思考尊龙体育官网的解决方案，而不是打击医生、吐槽患者，只有共同努力，才能创造好的医疗环境，才能使中国的肿瘤患者获得最好的治疗服务和生存质量。”马军说。
延伸阅读
临床指南在精确医学时代面临的挑战
近日，北医三院医生发文揭露癌症治疗黑幕一事，引起社会强烈关注。
国家卫健委已明确表态，相关问题一经查实，将依法依规严肃处理；下一步将持续推进肿瘤诊疗管理工作，着力提升肿瘤诊疗规范化水平，维护人民群众健康权益。
这一事件为中国复杂的医患关系投上了新的阴影。
《希波克拉底誓言》被奉为医学界的“圣经”。为了保持这部誓言与时俱进，从1948年起，世界医学会每隔若干年就对它修订一次，目前已做了八次修订(现为《日内瓦宣言》)。在现代版的《希波克拉底誓言》中，特别强调了医学职业的规范性：“我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业。”而当今的医学主流模式——“循证医学”（evidence-based medicine）正是重视这种医疗规范的体现。不同于依赖于个人经验的传统医学，循证医学主要依靠基于医学证据制定的“临床实践指南”（clinical practice guideline,简称“临床指南”）进行医疗实践活动。临床指南目前已经被广泛用于各种疾病的诊疗决策。美国的临床指南库——国家指南库（national guideline clearinghouse）收录近3 000个临床指南，基本覆盖了临床的各种需求。同样，中国医学界也制定了大量的临床指南，截至2016年已发表的临床指南达到了664个。然而，随着精确医学（precision medicine）时代的到来，临床指南迎来了全新的、巨大的挑战。
文丨吴家睿
本文转载自微信公众号“医学与哲学”（id：gh_2aa7b08a9fb1），原文首发于2021年2月23日，原标题为《临床指南在精确医学时代面临的挑战》，原文刊于《医学与哲学》杂志2021年第42卷第3期，不代表瞭望智库观点。
临床指南的价值源自临床研究获得的试验证据。由于从不同类型的临床研究获得的证据水平或质量有所差别，因此国际医学界把临床证据分为了不同的等级。按照目前国际上广泛认可的“grade”分类标准，通过“随机对照试验”（randomized controlled trial,rct）获得的证据被认为是高质量的，定为1级。rct之所以成为循证医学的“金标准”，主要有两个特点：首先是基于临床试验统计学规范或指导原则的试验设计，例如，受试者的数量通常要根据试验假设或临床终点来进行计算；其次是严格招募受试者并进行试验组和对照组的随机分配。换句话说，rct通过这种严格控制的试验条件和受试者的随机分组方式能够显著减少试验偏倚，尽可能地排除了个体差异对临床试验结果的影响，进而让试验结果能够进行合理的统计学检验和评判。由此可见，通过rct得到的临床指南证据的最主要优点是，建立了排除个体差异的规范性诊疗指导。但是，临床指南的统计性证据给出的诊治方案只是一种概率有效性，对于具体的个体而言，其疗效往往不够“精确”！据2015年schork博士研究发现：“排在美国药物销售收入前十名的药物有效率并不理想，其中有效率高的药物是4名服药人中1个有效，而差的药物则是25名服药人中1个有效。”为了应对rct的非个体化研究特征带来的精确性低的挑战，国际上兴起了重视个体化诊疗的“精确医学”，并为此发展出了许多新型的临床研究模式。不久前，美国食品药品管理局（food and drug administration,fda）提出了一种称为“主方案”（master protocols）的新型临床试验。这种“主方案”试验包括了三种研究类型：篮型试验（basket trial）——针对多种疾病或疾病亚型的患者，研究单一的治疗方案；伞型试验（umbrella trial）——针对同样的疾病但分子变化不同的患者，研究多种治疗方案；平台试验（platform trial）——在单一疾病背景下以连续和动态的方式研究多种治疗方案，关键是要通过评估来动态地调整这些药物何时进入或退出试验平台。药物的篮型试验和伞型试验目前已广泛开展并获得了一定的研究成果。例如，在一项针对trk基因抑制剂larotrectinib的“篮型试验”中，按照一个共同的靶标——trk基因融合突变，共纳入了13种不同类型的55名实体瘤患者，发现在这些具有不同肿瘤类型的患者中仅有5人对该药没有很好的响应，表明该药适用于所有含trk基因融合突变的肿瘤患者；美国fda据此在2018年批准了larotrectinib上市，成为首个通过“篮型试验”获批的创新药物。2020年7月，在英国《自然》杂志上发表了一项世界上最大规模的针对非小细胞肺癌的伞型试验（national lung matrix trial,nlmt），该试验入组了302个非小细胞肺癌患者，并根据22种基因变异的生物标记物把这些患者分为19个靶向治疗单臂试验组，每一组靶向治疗单臂针对特定基因突变型的患者。与rct相比，nlmt提供一种更加灵活的方法，可以有效保证一旦新药和药物组合的效果有变化，患者就可以立即加入或轻易退出试验。正如作者在文章结束时所说，“希望能够从nlmt获取的最新数据中学习到如何更有效地开展新一轮的精确医学研究”。这些新型临床试验的一个重要特征是，其试验结果通常是基于不同患者之间的治疗效果比较，而不依赖于传统临床试验的统计显著性进行评判。rct是一个简单的“yes-or-no”的二分法世界，按照统计学中的p值作为判断标准，把试验结果分成“统计显著的”（p<0.05或者p<0.01）——yes，“统计不显著的”——no。显然，对于基于rct统计显著性评判的1级临床证据而言，如何界定不依赖于统计显著性的新型临床试验之临床证据等级是一个需要解决的问题。《自然》杂志编辑部不久前针对这种不依赖于统计显著性的问题发表了社论，特别强调：“在统计学意义之外进行判断可能会让科学变得困难，但是，这也许能够帮助避免假阳性，避免过分夸大的断言，避免对试验效果的忽视。”在传统的临床指南中，基于rct获得的临床证据消除了个体之间的差别，把复杂的临床问题简单化，形成了清晰明确的医疗行为指导规范或临床路径。但是，精确医学面对种类繁多的个体化临床研究信息，在个体的临床实践中经常面临着超适应证或超说明书处方用药的情况，需要建立应对复杂多变的个体化临床证据的新策略。在2020年末国家卫生健康委员会发布的《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》中，我们可以看到在这个方向上的尝试。例如，第二十四条规定，“特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的循证医学证据，依次是其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等”。虽然在这个条文中没有明确什么是“特殊情况”，但显然已经给了医生更为宽泛的“裁量权”，以便其寻找支持治疗方式的临床证据。
临床指征通常是指符合某种药物或手术治疗的适应证。临床指南的基本任务就是，针对各种临床指征确定与其相应的治疗方式。具体来说，医生在患者病理诊断的基础上首先要判断其临床指征，然后再根据临床指南选择或制定相应的操作或治疗方式。当然，很多临床指南也包括了如何进行诊断的内容，即临床指征的获取也可以是临床指南制定者需要考虑的内容。简而言之，循证医学的主要目的就是要依据临床指南进行规范的“对症下药”。过去临床指征的主要依据来自临床组织/细胞或病理诊断结果，而今天用于精确医学的临床指征则主要依赖于基因检测等各种分子诊断。2017年５月，美国fda批准了美国默沙东公司的抗肿瘤药物“派姆单抗”（pembrolizumab，一种pd-1抗体）用于新的肿瘤适应证；可以使用该药的依据是两个基因组水平的“生物标志物”——高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high,msi-h）或错配修复缺陷（mismatch repair deficient,dmmr），而不用考虑肿瘤的类型。也就是说，只要患者的肿瘤上携带这两个分子标志物中的一个，不论罹患的是哪一种实体瘤，都可以采用该药进行治疗。这是美国fda历史上第一次批准的以分子标志物而非肿瘤类型作为药物的临床指征。就在同一年，美国fda还首次批准了美国一家生物公司肿瘤基因检测盒上市；该试剂盒通过测定324个特定的肿瘤相关基因，能精准地早期确诊肺癌、乳腺癌、直肠癌和卵巢癌等4种恶性肿瘤。基因检测目前已成为肿瘤靶向治疗的标准操作，例如，《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》的第二十三条规定：“国家卫生健康委发布的诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径或药品说明书规定需进行基因靶点检测的靶向药物，使用前需经靶点基因检测，确认患者适用后方可开具。”对分子层面的生物标志物的重视使得精确医学高度关注个体的健康需求而偏离了传统意义上的诊治疾病。最具象征性的1个例子是2013年美国影星朱莉（a.jolie）的乳腺切除手术：她通过基因测序得知其brca1和brca2两个抑癌基因有突变，患上乳腺癌的概率超过80%，同时她还有乳腺癌的家族史，所以她在没有任何乳腺癌手术指征的情况下就做了手术。2015年，朱莉因为担心罹患卵巢癌，又在没有任何手术指征的情况下将卵巢和输卵管进行了预防性切除。以上这些情况表明，在精确医学的实践过程中，个体的生物学特征和临床诊断结果不是简单的一一对应关系，此外，个体的生物标志物指导治疗的重要性往往要超过传统的临床指征。因此，精确医学把发现个体的生物标志物作为确定临床指征的主要目标。例如，2014年启动的欧盟“创新药物先导项目2”（innovative medicines initiative 2,imi2）就明确提出，实行imi2精确医学目标的任务就是要发现并确证可用于临床研究的生物标志物。2018年末，美国fda推出一个伴随诊断分类标签指南的征求意见稿，主要针对个体化抗癌药物伴随诊断的分类标签，即在特定情况下，如果试验证据足以证明某一伴随诊断的生物标志物产品适用于一类治疗药物，则该诊断产品的预期用途或适应证将涵盖这些药物，而不是单个药物。由于人体的生理或病理活动涉及到众多基因、蛋白质和代谢小分子之间的复杂相互作用，同时还受到在细胞、组织和器官等不同层次的多种因素的影响，因此个体之间以及个体内部的细胞之间通常具有高度的异质性，进而使得生物标志物要成为个体临床指征并非易事。例如，针对血液里“循环肿瘤dna”（circulating tumor dna,ctdna）的检测技术目前在临床上已得到广泛的应用，但是该技术的临床有效性并没有得到很好的研究。2018年发表的一项研究指出，目前发表的上千篇ctdna临床检测的论文都是通过比较肿瘤组织和血浆中致病突变的一致性而得出结论，但实际上有很多生物学因素会影响到这种一致性；此外，虽然ctdna检测到的阳性结果可以用于指导临床治疗，但阴性检测结果的患者仍然需要做常规的临床肿瘤组织诊断才能下结论。精确医学的理想目标是开展单个人的临床研究，即所谓的“n-of-1”临床研究，如有研究者就设想对单个患者进行药物研究，其中一种是试验用药，另一种则是对照药物；给药顺序可以在每次重复过程中进行随机地变换。为了更好地通过“n-of-1”的研究方式来指导个体用药，研究人员发展了许多新型的实验技术，例如，把患者肿瘤组织细胞种植到免疫缺陷小鼠形成“人源肿瘤异种移植模型”（patient-derived tumor xenograft,pdx），或者把患者肿瘤组织细胞在体外培养形成三维的“肿瘤类器官”（tumor organoids），然后利用pdx模型或者类器官进行各种药物敏感性试验，寻找能够抑制患者肿瘤的药物。这类临床研究往往能够获得超适应证的用药指征。例如，笔者与合作者系统地分析了146例中国结直肠癌患者的480个临床组织样本的基因组和蛋白质组，通过大数据整合分析和pdx药敏试验，发现患者即使没有靶向药物相应的基因突变，笔者的分析方法和数据也能够指导其靶向用药。目前，把个体化研究得到的超适应证指征用于指导其具体的临床实践，面临着技术层面和法规层面的挑战。在欧洲，医生虽然在某些情况下可以超越“上市授权”规定的处方药使用范围进行超说明书处方用药，但仍然面临着法律风险和职业风险。关于如何管理超说明书处方用药的法规和制度目前各个国家还处在探索阶段。2020年末，国家卫健委发布了《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（征求意见稿）》，在第三条（基本原则）中明确指出：“机构开展临床研究是为了探索医学科学规律、积累医学知识，不得以临床研究为名开展超范围的临床诊疗或群体性疾病预防控制活动。”显然，如何建立能够规范化指导个体化临床治疗的精确医学临床指征是未来亟待解决的问题。
医生在做治疗决策时通常都要考虑到治疗结果的不确定性，在制定用药方案或者手术方案时需要向患者解释清楚副作用等各种临床风险。循证医学注重临床指南的一个主要目的就是要合规地进行治疗决策的制定，通过循证医学证据和指南制定者的共识来规范化管控临床风险。也就是说，临床指南的一个重要功能是用来承担潜在的临床风险。一旦治疗决策付诸临床实践之后，只要医生的治疗决策过程和内容符合相应的临床指南，治疗结果的好与坏都是医者和患者必须接受的。这一点在中国当前医患关系下特别重要。中国医学界有一段时间处理医疗纠纷时曾要求举证倒置——一旦患者投诉医生首先要医生自己证明没有过错，这种规定只能让医生通过临床指南来保护自己。2021年初，武汉有一个眼科手术的医患纠纷成为网络热点，因为涉及到的患者是一位公众比较熟悉的医生。该患者指责医院的诊治不够规范，而实施手术的医院则在回应声明中表示：该患者有手术适应证，其术前检查、手术和术后复查等各环节均符合医疗规范。随着精确医学的兴起，生物标志物已经成为了确定个体临床指征的主要依据。因此，用于发现生物标志物的技术和产品，尤其是用于体外诊断的仪器、试剂或系统等“体外诊断产品”（in vitro diagnostic products,ivd）就成为了当前一个重要的诊断手段。随着ivd的发展，专职ivd的检测机构和临床实验室等就成为了患者和医生以外的第三方。国家明确规定，这类机构必须具有国家审核认证的临床检验资质。由于个体的异质性和疾病的复杂性，第三方在检测患者样本以及解读相应的检测数据方面往往扮演了关键的角色。由此引伸出了一个重要的问题，第三方在决定个体精准治疗方案中的权重以及潜在的临床风险中的责任如何界定？为了控制ivd的临床风险，国际上为其设立了专门的法规监管体系，中国医疗管理部门对于ivd的监管较国外更为严格。在2007年国家药监局颁布的《体外诊断试剂注册管理办法（试行）》中，体外诊断试剂根据产品风险程度分为三类，其中对第三类产品如基因检测和药物靶点检测所使用的试剂和仪器的监管最为严格。获得医疗监管部门批准的ivd称为“有证产品”，属于可以用于临床检验的合规产品。例如，国家药监局自2018年8月开始，陆续批准了4款ivd产品——基于高通量测序技术的国产肿瘤多基因检测试剂盒。然而，临床检验的“有证产品”之开发是一项耗时耗力的工作，远不能满足精确医学所面临的各式各样个体化临床检验需求。针对这个问题，国家医疗管理部门曾在2016年３月发布一个关于临床检验项目管理的通知，提出：“对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证，满足临床需求。”医疗界普遍认为，这是在为临床检测机构自身开展“无证产品”检测工作——临床实验室自建项目（laboratory developed test,ldt）打开绿灯。不过，由于国家医疗管理部门目前在ldt的管理方面还没有更为详尽的具体操作细则，因此ldt的应用还不是很普遍。这些针对ivd和ldt的监管工作表明，医疗管理部门在精确医学中也扮演着一个重要的角色。在传统的临床指南中，疾病是主要的关注对象，如何诊治疾病是中心任务，而患者通常是处于一个次要和被动的位置。随着精确医学对个体的重视，国际上已经开始提出要让患者参与临床指南的制定。正如唐金陵教授等在一篇文章中所说，“让患者参与具有极大的挑战性。但如果我们牢记产生、搜集、综述、评估医学证据和制定临床指南的初心是为了患者，那么听取患者的意见就是十分必要的”。不久前，中国老年学与老年病学会制定的膝关节骨性关节炎运动疗法临床指南已经邀请患者参与。也就是说，患者在精确医学时代也成为了制定临床指南的一个重要参与者。患者还有一种特殊的参与治疗决策的方式，即患者在一定条件下具有选择使用尚未获批的临床试验药物或疗法的权利。2017年12月，国家食品药品监督管理总局颁布了《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》，简称“同情用药法”；在2019年颁布的《中华人民共和国药品管理法》（修订版）中，第二十三条明确规定：“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者。”2018年，美国国会也通过了类似于中国“同情用药法”的一部法案——《尝试权法案》（right to try act），允许那些用尽各种现有疗法但都未见效的晚期病患尝试未经fda批准的试验性疗法。2016年发生的“魏则西事件”也许能够很好地体现精确医学时代个体化临床治疗的风险特点。大学生魏则西体检时发现罹患“滑膜肉瘤”晚期，据其自述，此病当时除了最新研发和正在做临床试验的技术，没有有效的治疗手段。该患者通过网络平台搜索，找到北京一家三甲医院，用一种仍处于临床试验阶段的细胞免疫疗法进行治疗；但不幸的是，这种治疗没有取得预期的效果。该患者在去世前把其求医经历发在网上，引发了全社会广泛的关注，并导致了一系列后果——提供医疗信息的网络平台被批评和整改，负责治疗该患者的医院被停诊，医疗监管部门也受到批评，并为此紧急叫停了全国各个医院正在开展的所有类型的细胞免疫疗法。这正是一个多主体承担个体化治疗风险的典型案例。而上文介绍的对ivd、ldt的监管，以及“同情用药法”等，可以说就是有关各方对精确医学的个体化临床风险管控的尝试。
循证医学通过临床指南构造了一个规范化的疾病诊治框架，医者在框架内确定患者的临床指征并依据指南开展相应的临床实践。临床指南不仅保证了合规的医疗诊治活动，而且提供了临床风险的规范化管控。但是，精确医学针对的是个体多样化健康需求，而目前这种“封闭式”临床指南往往难以满足。未来的一个重要任务就是，找到规范化诊治框架和个体化临床实践之间的平衡点，进而构建一个符合精确医学的“开放式”医疗诊治模式。
参考文献
[1]chen y l,wang c,shang h c,et al.clinical practice guidelines in china[j].bmj,2018,360:j5158.
[2]schork n j.time for one-person trials[j].nature,2015,520(7549):609-611.
[3]woodcock j,lavange l m.master protocols to study multiple therapies,multiple diseases,or both[j].n engl j med,2017,377(1):62-70.
[4]middleton g,fletcher p,popat s,et al.the national lung matrix trial of personalized therapy in lung cancer[j].nature,2020,583(7818):807-812.
[5]editorials.significant debate[j].nature,2019,567(7748):283.
[6]merker j d,oxnard g r,compton c,et al.circulating tumor dna analysis in patients with cancer:american society of clinical oncology and college of american pathologists joint review[j].j clin oncol,2018,36(16):1631-1641.
[7]collette l,tombal b.n-of-1 trials in oncology[j].lancet oncol,2015,16(8):885-886.
[8]li c,sun y d,yu g y,et al.integrated omics of metastatic colorectal cancer[j].cancer cell,2020,38(5):734-747.
[9]刘思佳.中欧超说明书处方用药之法律问题探讨[j].医学与哲学,2020,41(12):53-58.
[10]国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于临床检验项目管理有关问题的通知[eb/ol].(2016-03)[2020-12-25].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201603/4949119e603448bbb17db1db7ab6d363.shtml.
[11]zhan s,yin d,tang j.clinical guidelines in china:tackling conflict of interests and engaging patients[eb/ol].(2018-11-06)[2020-12-25].https://blogs.bmj.com/bmj/2018/11/06/clinical-guidelines-in-china-tackling-conflict-of-interests-and-engaging-patients/.
库叔福利
库叔的赠书活动一直都在！东方出版社为库叔提供15本《大国底色》赠予热心读者。全书分为五篇，从观世态、众生相、看活法、察世事、探秩序五个方面，强调中国的基层社会甚为复杂，不存在一个非黑即白、泾渭分明的两极世界，未来发展存在诸多可能性。请大家在文章下评论，点赞最高的前3名（数量超过50）将得到赠书。