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2022-11-25 20:25
围绕疫情的争论有很多，其中一个核心就是避免医疗挤兑产生严重社会问题，而要想解决这个问题显然不可能靠无限制增加医疗资源来解决，毕竟社会资源是有限的，医疗场所、设备建设都需要时间，合格的医疗人员更是需要漫长的培养时间。短期内能够动用的医疗资源就这些，相比美国、英国、日本、中国台湾等等国家和地区，中国医疗资源人均占有量差距太大，而且各省之间差距也极为悬殊，比如一线城市和三四线乃至县城、乡村等等。正因此，分级诊疗几乎成为必须要做的，而且从美国、英国、日本、新加坡乃至中国台湾、中国香港等等来看，面对传染性越来越强的新冠病毒，严格的分级诊疗是避免医疗被挤兑的必然选择。但这不是没有副作用的。比如最近英国有一篇报道，有一位16岁男孩饱受泌尿系统问题困扰，于是去英国国家医疗服务体系（nsh）的一家公立医院检查时，被告知需要等到2025年6月25日才能接受治疗，由于去不起私立医疗机构，于是只能继续忍受疾病困扰。nsh就诊排队时间超长已经不是新闻了，根据2022年7月nsh官方公布的数据，680万患者在等待住院治疗的名单上，创下历史纪录，每20个人就有1人等待时间超过1年，超过267万人等待超过18周，已经超过一些手术假定最长等待时间，甚至还有38%的癌症患者需要等待超过两个月才能接受首次癌症治疗。不仅仅是诊疗，同样nsh数据显示，2022年8月，英国急诊室等待时间接近有纪录以来最差水平，29%的急诊病人等候入院、转院或出院的时间超过4小时。导致这一问题的原因很简单，就是因为人手不足和新冠疫情持续影响，而这两个原因其实都可以归结为新冠疫情的影响。尤其需要说明的是，这还是因为英国拥有世界上第一的医疗系统，更是世界上实施分级诊疗最早也是效果最好的国家之一，90%以上的英国居民就医需求由基层全科医生解决，必须由全科医生同意之后才能够到上级医院接受治疗，否则医院不予收治，这是通过立法确认的。也就是说，2022年7月等待治疗的680万人大多数已经接受过全科医生的诊断，认为需要上级医疗服务的，就算这样仍然大量等待。这就是如英国等国家，在新冠疫情蔓延的同时，医疗系统没有发生挤兑，仍然能够保持运转的关键。简单分享下英国的分级诊疗机制，大家可以思考下我们能不能做到。第一，强制要求所有居民必须与基层全科医生签约，由初级医疗机构承担整个医疗系统守门人的职责，未经全科医生同意，上级医院不予收治、医保不予报销。当然，也不是这么绝对，确实紧急的时候可以先去急诊，但是时候必须回到自己签约的全科医生那里继续接受治疗，而且英国明确规定，只有签约了全科医生，才能够享受nhs提供的免费医疗服务，实施了极为严格的“社区首诊制度”。放在中国，就是要求中国所有居民必须同社区医院、乡镇卫生所签约，除非紧急情况，必须先去社区医院和乡镇卫生所，由那里的医生初步诊断后，由医生决定是否转诊，当然也设置了明确的转诊标准。我们有没有足够强大的基层医疗人才，有没有这么强的全科医生队伍？很长时间我们的医生培养都是分科室的，改革开放之前更是不存在全科医生这个概念，就算改革开放后有所重视，但仍然远远不够，效果非常不理想。第二，给以基层全科医生高薪待遇，建立了相匹配的终身教育体系。医生也是人，也需要更好地发展、更好地生活。英国全科医生薪酬非常丰厚，比专科医生收入还高，所以每年都有约一半的医学生把“全科”作为自己的专业方向，有高素质人才加入，基层的医疗水平才能获得民众的信任。另外在机制设计上，也更有利于全科医生收入。英国基层医疗基本是市场化的，只有很少的一部分是nsh的雇员，但也并没有我们理解的编制，流动性很大；而且英国采取人头费的形式，按人头向私人诊所直接购买初级卫生服务，私人诊所能拿到多少钱与多少居民与这家诊所签约有关，通过居民选择实现对诊所的监督。这种方式类似于买断，私人诊所能赚到多少钱，与实际支出有关，有利于鼓励诊所把防病和治病结合起来，让自己签约的民众少生病、不生病，节约的钱就是诊所自己的；另外英国还规定，如果出现转诊，那么诊所需要向接受转诊的医院支付转诊费，也就迫使诊所想办法把居民留在诊所治疗。这些措施也就倒逼基层的全科医生和诊所必须精进医术，反正钱就是那些，少花的就是赚了的。当然，这种体系在正常情况下是可以正常运转的，也非常有利于形成互相制衡的格局，这也是双向选择，英国民众掌握了对全科医生的考核权和使用权，也就掌握了全科医生的收入，如果不满意，那就不续约，慢慢地不合格的医生也就在市场竞争下被淘汰了。但这仅仅是正常情况下，不包括整个系统遭受严重冲击的时候。比如现在新冠疫情持续，整个国家都遭受巨大挑战，680万人排队，这种情况下就算对某个全科医生再不满意又能怎样，换谁都是一样的，作为上级的二、三级医疗服务机构，受到新冠疫情影响，减员严重，新冠诊疗也占据了更多资源，导致出现恶性循环。而对我们来说，就算让英国民众很不满的水平也很难实现，基层医疗机构水平严重不足，就算在上海等一线城市，基层医疗机构水平还可以的情况下，有调研显示，到身体出现不适的时候，仍然有四成受访者首诊直接选择三甲医院，仅仅只有一成的人会选择去基层医疗机构，这还是有不少人选择先等等不就医的情况。北京最近几年大力加强了基层医疗服务，稍微大点的社区都有1个或若干个基层医疗点，可以提供基础诊疗服务，很多老人的日常医疗需求就是由这些基层机构提供的，甚至还包括中医按摩。但是一旦遇到身体不适，比如发烧、咳嗽、腹泻等等，尤其是当孩子出现类似症状，假如要就医，有多少选择社区医院而不是三甲医院？尤其在三甲医院相对较多的大城市。这进一步导致有限的资源进一步向三甲等优质医疗机构聚集，进一步削弱基层医疗服务能力，又导致民众对基层医疗信任度进一步削弱，因此恶性循环。英国nhs体系既然是全球公认最好的医疗服务体系，设计自然非常复杂，远不是一篇文章能够概括的，但我们可以看到，英国之所以如此设计自己的医疗体系，自然是基于自身优势和特点。比如因为英国是最早工业化的，大英帝国的底蕴仍在，尤其体现在医疗能力上，按照人均计算，医疗能力极为充沛，也就能够培养更多全科医生，并且给以更好的专业教育、更高的收入待遇。又比如英国是老牌资本主义国家，市场经济深入人心，所以在医疗上也自然采取了市场化机制，尤其在民众需求最多的基层医疗上（占英国民众医疗需求的90%），更是采取了不同于中国的私有化方式，设立大量私人诊所，英国基层的全科医生也大部分是自由执业、自负盈亏，每一个医生都是独立的市场经济体，政府对私人诊所仅按区域实行优胜劣汰的动态管理，更多交给市场机制，让民众自己选择是否续约。但医疗不是玩笑，一个医生如果不负责任，确实更多民众会放弃续约，他最终也可能会退出医疗领域，但这个过程必然是滞后的。理想状态下，当然有利于形成优胜劣汰的健康竞争环境，但真的能够按设想的发生吗？就拿美国来说，按照一些人说法，美国三权分立、两党竞争的格局，理论上也有利于形成健康的政治生态，更好地满足美国精英阶层以及民众的需要，但事实上呢？我们当然要学习其他国家分级诊疗体系，但是我们必须明白一点，我们是社会主义国家，国家对人民的义务与资本主义国家截然不同。英国可以直接立法，要求没有签约全科医生，没有经过全科医生诊断转诊的，医院可以拒绝就医，上级医院也可以不设普通门诊，但如果在中国，能够这样做吗？比如今年有的城市，因为疫情影响，难以收治，引起了多大的舆论风波？这种事在英国根本不可能发生，因为所有人都知道，说不收治就不收治，就算有病也要去走流程，比如像开头说的，一个16岁的孩子要继续忍受痛苦，等待3年后才能得到救治。正因为英国民众很清楚这种体系的刚性，所以只要还能忍，也就不会想着去医院，普通民众又没有足够的钱去私立机构，那自然医疗系统就很难出现挤兑。但这种机制下不发生挤兑，真的是因为民众没有就医需求吗？如果没有就医需求，又怎么会有高达八分之一的英国民众排队等待就医？国内一直有声音，说是要学习英国的“先进”经验，也要搞市场化，当然因为医疗市场化已经被骂惨了，所以有所调整，说是搞基层医疗的市场化，或者说学习英国的家庭医生制度，把社区、乡镇一级初级医疗机构更多私人化，像英国那样全科医生自由执业。说实话，他们怎么想的根本不值得分析，还是一个“利”字。为什么现在不说上级医疗，也就是国内对应二级、三级医疗不私人化了，不就是前几年各种莆田系等等把这事搞臭了。现在说初级医疗体系私人化，不就是盯准了利益大、责任小，反正只看简单的病，稍微复杂的就往公立医院推，他们想着中国毕竟是社会主义国家，公立机构肯定会兜底。当然，分级诊疗还是要搞的，但绝不能照搬其他国家的做法，而是要有中国的特色，更要符合中国社会主义的本色。就像这几年推行的drg付费改革，当然也有一些自身问题，但绝不是照搬英国。尤其要把握好一个关键，就是如何让民众优先去社区医院首诊的问题。英国等国家采取的是立法强制，不先去社区医院找家庭医生首诊，医院就不接诊、医保不报销，这太冷血了，也不符合中国的国情。所以，我们推行分级诊疗还是要更加平稳，通过引导而非强制实现，让民众自己觉得这点小病小痛没必要专门去大医院，家门口就行了，又或者通过报销机制的调整，结合数字技术，打通就医和医保体系，对于能够在社区医院解决的却坚持去三甲医院的，适度削减报销额度，等等。现在新冠疫情是一个非常大的挑战，压力之下更是调整旧有机制的良机。虽然，对很多地方来说，能够勉强维持已经很难了，更难有精力完成更复杂的机制调整，但中国很大，总有地方主动或被动的往前突破，不断积累、汇总、推广，终归有质变的一天。分级诊疗的事情比较复杂，今天先结合英国聊一聊，接下来与其他系列穿插着谈一谈，小镇也会专门咨询这个领域非常资深甚至可以说直接参与改革的朋友。最后以一句话结尾：不能摧毁我们的，必将被我们战胜。
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